1. Introdução
O presente artigo analisa a sentença proferida pela 16ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro da Comarca de São Paulo, nos autos do processo nº 1096784-79.2024.8.26.0002, em que se discute a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer tratamento multidisciplinar prescrito por profissional médico à usuária regular em suas prestações.
Vale mencionar, nesta esteira, que o julgamento em análise reafirma as diretrizes jurisprudenciais consolidadas, especialmente a aplicabilidade da Súmula n. 102 do e. Tribunal de Justiça de São Paulo, e as interpretações mais atualizadas das disposições da Lei 9.656/98 após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022.
Aqui, vale o seguinte adendo. Ao caso concreto, onde a autora é portadora de “paralisia cerebral diparética espástica”, há que se ressaltar também a aplicabilidade e a importância do §4º do art. 6º da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, visto que tal dispositivo garante ao paciente/usuário o direito de ser atendido – com cobertura total do seu plano de saúde – por prestador apto a executar determinado método ou técnica específica para o caso concreto, não se mostrando suficiente a indicação de clínica ou outro prestador gereralista, assim como ocorreu no caso analisado.
2. Contexto Fático e Jurídico
Em breve síntese, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, ajuizada por menor representada por seus genitores contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde.
A autora, diagnosticada com “paralisia cerebral diparética espástica”, requereu o custeio de tratamentos específicos (fisioterapia pelo método CME, terapia ocupacional e fonoaudiologia), conforme prescrição médica.
A ré contestou a ação, alegando, dentre outros, ter cumprido a liminar com a indicação de clínica de fisioterapia com profissionais não habilitados para aplicação do método específico (CME) a qual necessita a autora; a impossibilidade de reembolso fora dos limites contratuais; e a ausência de cobertura contratual em razão de não constar o tratamento indicado no rol da ANS.
3. Fundamentos Jurídicos da Sentença
A sentença proferida julgou procedente o pedido e obrigou a operadora a custear integralmente o tratamento prescrito. Dentre os principais fundamentos jurídicos, destacam-se:
3.1. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC)
O juiz reconheceu a natureza consumerista da relação contratual, aplicando integralmente as disposições do CDC, inclusive quanto à inversão do ônus da prova em favor da autora, consumidora, conforme art. 6º, VIII, da Lei 8.078/90.
3.2. Prevalência da Prescrição Médica sobre a Rede Credenciada
Nos termos da Súmula n. 102 editada pelo e. Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol da ANS ou de não constar do contrato.”, como visto, um dos argumentos deduzidos em defesa pela Sul América.
E seguindo a linha da orientação sumular acima transcrita, o magistrado entendeu que a operadora de fato não pode recusar o tratamento com base na ausência do procedimento no rol da ANS ou em sua rede credenciada, quando houver prescrição médica fundamentada.
3.3. Interpretação do Rol da ANS após a Lei 14.454/2022
Com base na alteração legislativa introduzida pela Lei 14.454/2022, o magistrado afirmou que o rol de procedimentos da ANS deixou de ser taxativo, devendo ser considerado meramente exemplificativo, desde que o tratamento: (i) tenha eficácia comprovada ou tenha recomendação de órgão técnico nacional ou internacional; e (ii) seja prescrito por profissional habilitado.
3.4. Abusividade da Limitação de Sessões
Além disso, a sentença também afastou a cláusula contratual que limitava o número de sessões terapêuticas, reconhecendo-a como abusiva.
Mencionando, nesse sentido, a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS, que flexibiliza tal limitação mediante critérios técnicos, de modo que o número de sessões deve ser definido pelo profissional assistente, não pela operadora.
4. Conclusão
A decisão analisada confirma o entendimento jurisprudencial consolidado no âmbito do e. Tribunal de Justiça de São Paulo – que, vale o destaque, segue os precedentes jurisprudenciais do próprio e. Tribunal Superior de Justiça – no sentido de que as operadoras de plano de saúde não podem se furtar à cobertura de tratamento prescrito sob argumentos contratuais ou limitações administrativas, especialmente quando há urgência e necessidade clínica evidente.
O julgador, ao nosso ver, aplicou corretamente os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor, a legislação atualizada sobre planos de saúde (Lei 9.656/98 e Lei 14.454/2022), arrematando a sua fundamentação na Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, reforçando, pois, o direito do consumidor-paciente à saúde integral.
Referências:
– Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor)
– Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde)
– Lei nº 14.454/2022
– Resolução Normativa ANS nº 469/2021
– Súmula 102 do TJSP